פרסומת
דלג

ועדת הבדיקה למותם של איילת גלעד ותינוקה: כשלים ב'יוספטל'

מאת: עומר כרמון ● 15/9/2011 21:05 ● ערב ערב 2515
משרד הבריאות החליט להגיש קובלנה משמעתית כנגד רופא ושתי אחיות מיילדות בבית החולים 'יוספטל', לאחר שוועדת בדיקה שבחנה את הטיפול באיילת גלעד ובעוברה, שמתו בשנה שעברה בבית החולים, מצאה כשלים בתפקוד הצוות: "הרופא לא היה די אקטיבי בהתעניינותו בהתקדמות הלידה. המיילדות לא התריעו בפני הרופא, כי יש בעיות בקריאת המוניטור של העובר" הוועדה הדגישה: "קיים צורך דחוף באילת בהסדרת מסגרת למעקב אחר הריון בסיכון גבוה" . בית החולים 'יוספטל': "אנו מחזקים את ידי צוות מחלקת נשים ויולדות"
ועדת הבדיקה למותם של איילת גלעד ותינוקה: כשלים ב'יוספטל'



ועדת הבדיקה שהקים משרד הבריאות ובחנה את הטיפול באיילת גלעד ובעוברה, שמתו בשנה שעברה בבית החולים 'יוספטל', מצאה כשלים בתפקוד הצוות הרפואי. בעקבות המלצות הדו"ח, הוחלט להגיש קובלנה משמעתית כנגד הרופא ושתי האחיות המיילדות שהיו מעורבים בלידה הזו. הוועדה הדגישה בפני משרד הבריאות, כי קיים באילת צורך דחוף בהסדרת מסגרת למעקב אחר הריון בסיכון גבוה.

מהדו"ח שהגיע לידי 'ערב ערב' עולה, כי איילת גלעד ז"ל ביקרה שש פעמים לפני לידתה בחדר מיון נשים בבית החולים 'יוספטל'. לדעת חברי צוות הבדיקה, לא הייתה כל התייחסות עקבית על ידי המחלקה למצבה וקביעת מדיניות טיפול בעתיד. הרופא לא היה די אקטיבי בהתעניינותו בהתקדמות הלידה. המיילדות לא התריעו בפני הרופא, כי יש בעיות בקריאת המוניטור של העובר.

לגבי מותה של איילת גלעד, מצאה הוועדה, כי היה צורך להתחיל מוקדם יותר במתן מנות דם. הוועדה לא מצאה קשר בין מותה של איילת למחלה הגנטית הנדירה ממנה סבלה, אך קראה לתת הנחיות בהירות יותר לצוותים המטפלים בנשים הן במהלך ההריון והן בלידה.

מבית החולים 'יוספטל' נמסר בתגובה: "קיבלנו לידינו את דו"ח ועדת הבדיקה, ואנו בוחנים אותו ואת הדרכים ליישום המלצותיו. הנהלת בית החולים מחזקת את ידי צוות מחלקת נשים ויולדות בימים אלה.
הוועדה מבקשת להפנות את תשומת לב הנהלת המשרד לצורך המיידי בהסדרת מסגרת למעקב אחר הריון בסיכון גבוה באילת".

"היולדת זזה המון"


בדו"ח הבדיקה של משרד הבריאות, מתוארת השתלשלות העניינים הטראגית: איילת גלעד, בת 33, אם לילד וחולת 'נוירופיברומטוזיס' הגיעה לבית החולים 'יוספטל' בשבוע 40+5 להריונה בשל צירים. לידתה הקודמת הסתיימה בשבוע ה-35 בניתוח קיסרי, עקב רעלת היריון. במהלך הריונה השני, פנתה בחודש יולי בשנה שעברה למיון נשים בבית החולים 'יוספטל', בשל ירידה בתנועת עובר. היא שוחררה לאחר זמן קצר. באותו חודש פנתה שוב בשל הרגשת התכווצויות, ושוב שוחררה. בחודש ספטמבר פנתה בשל קושי בנשימה. נבדקה והופנתה למיון כללי. באוקטובר שוב הגיעה למיון נשים לשם ביקורת וירידה בתנועות עובר. היא שוחררה וזומנה לביקורת למחרת.

בערב האחרון לחייה, פנתה איילת גלעד למיון יולדות עקב צירים והתכווצויות כשהיא מלווה באמה. במשמרת הלילה עבדו שתי מיילדות, והיא הייתה היולדת היחידה. עם הגעתה, הוערך משקל העובר ב-3,200 גרם. בדיקות דם שנלקחו נמצאו כולן תקינות. הרופא שבדק את היולדת, העבירה לאשפוז במחלקת יולדות בשל אופי הצירים (חלשים ולא תכופים) והורה להעבירה לחדר לידה במידה ויתחזקו הצירים.

בשעה 01:54, חזרה גלעד לחדר לידה, לאחר שהתלוננה על כאבים והתגברות הצירים. מוניטור שבוצע התפרש כתקין. בשעה 03:30 התלוננה שוב על כאבים. היא הועברה שוב לחדר לידה. אמה עזבה את בית החולים, ובעלה נשאר עמה. בשל ההתקדמות המהירה של הלידה, הוחלט על ידי המיילדות לא להזמין מרדים לביצוע אפידורל. צוות המיילדות סבר כי אין מדובר במהלך כאב חריג. המיילדות מדווחות כי היולדת לא משתפת פעולה עם בקשות הצוות הרפואי.

מהשעה 05:35 והלאה, הוצגו בפני ועדת הבדיקה שתי גרסאות שונות לגבי מה שהתרחש בחדר הלידה: הרופא אמר בעדותו כי המוניטור בין השעות 06:00-06:15 לא היה תקין. אולם הוא לא ראה אותו. במידה והיה רואה אותו, היה מבצע, לדבריו, בדיקת אולטראסאונד, בדיקת דופק ומוציא את התינוק. המיילדת רשמה: "רישום לא מסודר ורציף. היולדת זזה המון ומורידה מעליה את המתמר".

בשעה 06:45 התבצעה העברת משמרת. נמסר לאנשי הצוות הטריים כי "הכל תקין וישנן האטות בדופק עליה מיודע הרופא". בשעה 07:10, בניסיון לבדוק את היולדת, יצא התינוק כשחבל הטבור כרוך סביב צווארו - כשהוא חיוור וללא טונוס ומבדיקת המיילדת, ללא דופק. למרות ניסיונות ההחייאה, התינוק לא הצליח להתאושש, ומותו נקבע בשעה 07:40.

התלוננה על כאבים חזקים


איילת גלעד ז"ל הושארה בשל הטרגדיה למעקב בחדר התאוששות עד השעה 11:00. היא התלוננה על כאבי בטן וקיבלה נורופן בשעה 08:50. כמו כן התלוננה על כאבי גב, אך הוסיפה, לטענת הצוות, כי במהלך ההריון סבלה מכאבי גב משמעותיים. בשעה 11:00, החלה להתלונן על כאבי גב חזקים. היא הוחזרה להתאוששות ומיקדה את כאבי הגב מתחת לבית החזה, כשהם מקרינים לגב. בשיחה טלפונית עם רופא בבית החולים 'קפלן' שטיפל בה בעבר, נמסר כי למחלתה הגנטית הנדירה אי קשר למצבה הנוכחי.
בשעה 12:30 נקרא למקום כירורג ומצא כי מצבה קשה. איילת גלעד הוכנסה לחדר ניתוח סביבות השעה 14:00, מתוך הבנה כי קיים דימום משמעותי לבית החזה ומתחילים להסתמן סימני שוק. הוזמן מסוק כדי להעבירה לבית החולים 'סורוקה', אולם היה זה מאוחר מדי. בשעה 16:15 נקבע מותה.

"צריך היה להגביל את זמן הלידה"


וועדת הבדיקה של משרד הבריאות ציינה, כי "בהריונה של איילת לא ניתן להצביע על גורם אחד אשר ריכז את המעקב אחר הריונה. היא התגוררה במרכז הארץ, אולם ביקרה מספר פעמים לא מבוטל באילת ובבית החולים 'יוספטל'. בביקורים אלה לא הוגדרה כהריון בסיכון גבוה. הנתונים הרפואיים מראים כי מחלתה של איילת וסימני הלידה לא הצריכו ניתוח קיסרי. אי מתן אפידורל במצב בו קצב הלידה מהיר ביותר – הינו סביר. טוב היה עושה הרופא, אם היה מתעניין באופן אקטיבי בהתקדמות הלידה", ציינו חברי הוועדה, "צריך היה להגביל את זמן הלידה לפי קצב ההתקדמות או הסיבוכים במצב האם והעובר, אם יתרחשו, ולא להגביל את זמן הלידה לשעה מסוימת".

לגבי מותה של היולדת, נכתב בדו"ח: "הגם שניתן היה לקצר את זמן ההגעה עד לניתוח, סבורה הוועדה, כי לא היו חריגות משמעותיות בתפקוד הצוות הרפואי. ההנחה כי צריך היה להעביר את איילת ל'סורוקה' מוקדם יותר אולי אפשרית, אולם בזמן חירום כפי שהיה במקרה זה, השיקול לטפל בה מיידית הינו הגיוני ומקובל".

"איפה הילד שלי?"


אמיר גלעד, בעלה של איילת ז"ל, מסר ל'ערב ערב' כי קיבל השבוע את דו"ח הבדיקה, אולם ביקש לא להגיב עדיין. בריאיון לאחר האירוע הטראגי סיפר: "איילת שמחה והייתה ממש מאושרת מההריון הזה. היא הייתה אישה נפלאה, אימא מדהימה, שאוהבת לעזור לכולם. לאחר מות העובר, כשראתה אותו עם חבל הטבור כרוך סביב צווארו, צעקה: "איפה הילד שלי? למה הוא לא בוכה?".

מבקר המדינה ביקר ב'יוספטל'


מבקר המדינה, השופט (בדימוס) מיכה לינדנשטראוס, הגיע השבוע לביקור בבית החולים 'יוספטל'. ד"ר קובי ארד, מנהל המחלקה לרפואה דחופה, אמר ל'ערב ערב': "זה היה ביקור מתוכנן. המבקר עורך ביקורים בכל בתי החולים בארץ יחד עם בכירי משרדו. הצגנו בפניו מצגות על בית החולים. הוא שוחח עם חלק מעובדי בית החולים. בסוף הביקור אמר לי, כי התרשם מאוד ממה שאנחנו עושים כאן, ביחס לתנאים. העלינו בפניו המון בעיות: חוסר במשאבים והתקינה הבעייתית - לא ניתן למדוד את בית החולים 'יוספטל', לפי מפתחות תקינה של בתי חולים אחרים: לתת תקנים לפי מספרי מיטות או מספרי ביקורים. לדוגמה, יש לנו שני כירורגים, שכל אחד מהם כונן 15 פעמים בחודש. אילו תפוקות אתה מצפה מכירורג שכל היממה עסוק בבית החולים? נכון, בית החולים 'יוספטל' הוא היקר ביותר במדינה לתפעול, אבל אין ברירה. המבקר רשם את הדברים. אנשיו שאלו את השאלות הנכונות, ואני מקווה שתוצאות הביקור יהיו חיוביות".